Акушерские парезы и параличи: Акушерские парезы и параличи новорожденных

Акушерские парезы и параличи

Акушерские парезы и параличи новорожденных — разнообразные по локализации и течению двигательные нарушения, возникшие вследствие повреждения периферического мотонейрона при патологическом течении родов, Наиболее часто поражение локализуется и области плечевого сплетения. Однако могут пострадать корешки, образующие нервы плечевого сплетения, и спинной мозг.
Частота травматического поражения периферической нервной системы в родах составляет в среднем 2 на 1000 новорожденных.
Патогенез. Периферические парезы и параличи рук наблюдаются преимущественно у детей с большой массой, родившихся в ягодичном или ножном предлежании. Одной из главных причин травмы плечевого плетения являются акушерские манипуляпии, оказываемые при запрокидывании рук плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Одновременная тракция и ротация головки плода при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к травме плечевого плетения, натяжению кореш- кон нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков, иногда — к их отрыву от спинного мозга. Сильная тракция за туловище при фиксированной головке также может быть причиной сочетанной травмы плечевого плетения и шейного отдела спинного мозга. В 95% случаев акушерские парезы и параличи возникают на фоне внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного. В этих условиях спинной мозг и периферическая нервная система особенно чувствительны к травме.
Патоморфология включает пери невральные, мелкоточечные кровоизлияния в нервные стволы, корешки и спинной мозг. Вторичные нарушения в виде дегенерации нервных волокон обусловлены разрывом оболочки нерва, сдавлением нервных стволов гематомой и реактивным отеком. В тяжелых случаях наблюдается полный разрыв нервов, образующих плечевое сплетение, отрыв корешков от спинного мозга, повреждение вещества спинного мозга. Реактивное разрастание соединительной ткани вокруг нервных стволов создает серьезные препятствия для их регенерации.
Клиническая картина акушерских парезов рук зависит от локализации повреждения.
Верхний, проксимальный тип акушерского пареза (Эрба-Дюшенна) — развивается при повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения или С?—корешкои спишюго мозга; встречается наиболее часто и сопровождается нарушением функции проксимального отдела руки (рис. 1.43, 1.44). Поражаются мышцы, отводящие плечо, ротирующие его кнаружи, поднимающие выше горизонтального уровня, сгибатели и супинаторы предплечья (дельтовидная; плечевая; плечелучевая; двуглавая: надостная; большая круглая; малая круглая; супинатор). Мышечный тонус в паретичной руке снижен. Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, премирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании, голова наклонена к больному плечу, плечо опушено. Рефлекс с двуглавой мышцы не вызывается. Активные движения отсутствуют или ограничены в плечевом и локтевом суставах, ослаблено тыльное сгибание кисти, движения в пальцах сохранены. На стороне паралича не вызывается ладонно-роговой рефлекс; рефлекс Моро, хватательный рефлекс ослаблены. Если удерживать ребенка горизонтально лицом вниз или лицом вверх, то паретичная рука свисает. В результате приведения и внутренней ротации плеча образуется более выраженная и удлиненная борозда между плечом и грудной клеткой — симптом «кукольной руки». Он выражен незначительно или отсутствует при легком парезе. Установка плеча в положении приведения и внутренней ротации является причиной формирования внутриротаторной мышечной контракт уры. Постоянное положение предплечья в состоянии пронации способствует развитию прона- торной контрактуры. При тяжелой форме наблюдается подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие резкого снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав.

Рис. 1.43. Проксимальный парез Рис* 1*44. Проксимальный плреч
¦Эрба—Дющенна слева у ребенка 5 мес. Эрба—Дюшенна справа у девочки
Симптом «кукольной руки* 5 лет
Чувствительные нарушения у новорожденных и грудных детей выявить трудно, однако снижение реакции при нанесении болевых раздражений или, наоборот, выраженная гиперестезия косвенно свидетельствуют о наличии расстройств чувствительности. Верхний тип акушерского пареза может сочетаться с травмой добавочного нерва. В этих случаях наряду с парезом руки наблюдается кривошея, лопатка отстает от позвоночника. Следует помнить, что кривошея может быть также результатом травмы грудиноключично-сосцевидной мышцы в родах. При ягодичном пред- лежании плода и затрудненном выведении плечиков в ряде случаев происходит надрыв, а иногда и полный разрыв мышцы с кровоизлиянием в мес. В острый период на месте кровоизлияния пальпируется уплотнение различной формы и величины. В дальнейшем очаг кровоизлияния прорастает соединительной тканью, и мышца укорачивается. Выраженность кривошеи может быть различной — от легкой, которая компенсируется в первые месяцы жизни, особенно при рано начатом лечении, до тяжелой, требующей оперативного вмешательства.
Нижний дистальный тип акушерского пареза (Дежерин-Клюмпке)
Нижний дистальный тип акушерского пареза (Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нижнего и среднего первичных пучков плечевого сплетения или С7-ТЬ, корешков спинного мозга. Нарушается функция дистального отдела руки из-за поражения длинных сгибателей кисти и пальцев, межкостных и червеобразных мышц кисти, мышц тенара и гиттотенара (лучевого и локтевого сгибателей запя-стья, глубокого сгибателя пальцев). Мышечный тонус в паретичной руке снижен. Рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована в предплечье. Кисть пассивно свисает (если преобладает поражение лучевого нерва) или находится в положении «когтистой лапы» (если в большей степени поражен локтевой нерв). Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. Кисть уплощена, атро- фична, холодна на ощупь. Степень поражения мышц кисти варьирует от легкого нарушения движений в пальцах и лучезапястном суставе до полного их отсутствия. Движения в плечевом суставе сохранены. Паретичная рука принимает участие в рефлексе Моро, но он менее выражен, чем на здоровой стороне. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на больной стороне не вызываются.
В связи с вовлечением в процесс волокон срединного нерва наблюдаются трофические расстройства: отек, гиперемия или бледность кожи кисти, дистрофические изменения ногтей. На внутренней поверхности руки, больше в дистальных отделах, определяется снижение чувствительности,
При поражении шейных симпатических волокон на стороне пареза отмечается синдром Бернара-Горнера (сужение глазной щели, миоз, энофтальм). В некоторых случаях нарушается пигментация радужки.
При нижнем типе пареза проксимальные отделы конечности также поражаются или страдают незначительно, симптом «кукольной руки» отсутствует, не развивается внутрипронаторная контрактура плеча. Нижний тип пареза встречается реже, чем верхний.
Тотальный тип акушерского пареза руки возникает в результате повреждения верхнего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или спинного мозга на уровне С5-Т11|, отрыва соответствующих корешков от спинного мозга (рис. 1.45). Это наиболее тяжелый тип поражения — в паретичной руке резко выражена мышечная гипотония. Рука пассивно свисает вдоль туловища, ее можно легко обвить вокруг шеи («симптом шарфа»). Активные движения отсутствуют; возможны очень легкие движения. Кожа паретичной руки бледна, холодна на ощупь. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных отделах. Снижена болевая и температурная чувствительность в области нижней трети плеча, предплечья и кисти.

Рис. 1.45. Тотальный акушерский парез справа
Сухожильные рефлексы не вызываются. Рука не принимает участия и рефлексе Моро, отсутствуют хватательный и ладонно-ротовой рефлексы. В связи с тем что при тотальном параличе поражаются все мышцы, отсутствует патологическая установка кисти, характерная для верхнего типа, реже формируются мышечные контрактуры.
При тяжелых формах поражения плечевого сплетения иногда наблюдается снижение мышечного тонуса в ноге на стороне паретичной руки. Нога может несколько отставать при спонтанных движениях. Эти нарушения трудно обнаруживаются в острый период и быстро нивелируются. Они, вероятно, являются результатом реперкуссии на соответствующей стороне спинного мозга. Подобный феномен наблюдается и у взрослых при травматическом периферическом парезе руки, особенно при сильной тракции плечевого сплетения.
Следует отметить, что в клинике чаще наблюдаются сочетанные поражения с преобладанием того или иного пареза. Так, при верхнем гипе акушерского пареза можно обнаружить изменения в дисталь-ных отделах, и наоборот. Это является результатом анатомической близости пораженных отделов. Встречаются также атипичные и дву-сторонние парезы. Имеются указания на частые изменения шейного отдела позвоночника (смещения, трещины, переломы позвонков) у детей с акушерскими парезами. При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника у новорожденных с акушерскими парезами каких-либо нарушений не выявляется.
Течение акушерских парезов и параличей зависит от тяжести поражения. При легком поражении восстановление функции руки начинается с первых дней жизни, и в течение 3—5 мес объем активных движений становится полным. Однако в некоторых случаях длительно может оставаться мышечная слабость. Она становится более заметной, когда ребенок переходит в вертикальное положение. Недостаточность функции выявляется при поднимании руки выше горизонтального уровня, отведении ее назад. Снижение силы мышц у грудных детей можно отметить, когда они начинают тянуться к игрушке, В случаях поражений средней тяжести и при тяжелых поражениях восстановление идет медленно и часто бывает неполным из-за дегенерации нервных волокон, мышечных атрофии и контрактур (см. рис. 1.44).
По мере восстановления функции пораженных мыши изменяются мышечный тонус и, соответственно, положение руки, Если вначале плечо опушено, рука приведена, лежит вдоль туловища в состоянии разгибания в локтевом суставе, пронирована, кисть в ладонном сгибании, то при появлении движений рука несколько отведена, согнута в локте, плечо приподнято, ярко выражены внутренняя ротация и пронация. Рука и плечевой пояс отстают в росте, выражены атрофии. Из-за ретракции двуглавой мышцы рука подтягивается и находится в полусогнутом положении, уже начиная со 2-го полугодия жизни.

Контрактура двуглавой мышцы — одна из наиболее частых при акушерских парезах проксимального типа. Асимметричное положение плечевого пояса приводит к сколиозу шейно-грудного отдела позвоночника.
Если не проводить регулярную восстановительную терапию, то развившиеся мышечные контрактуры дельтовидной мышцы, большой грудной, над- и подостных затрудняют отведение плеча, наружную ротацию. Лопатка на стороне пареза подтянута вверх, а при поднимании руки вперед и вверх смещается кнаружи к подмышечной впадине. Контрактура мешает ребенку заводить руку за голову и прикасаться ладонной стороной к затылку. При пронаторной контрактуре в предплечье ребенок не может коснуться ладонью губ. Если попросить ребенка поднести руку ко рту, то он отводит локоть кнаружи до уровня плеча и подносит ее тыльной стороной — положение «охотничьего рожка». В дальнейшем нарушения движений в плечевом и локтевом суставах значительно затрудняют самообслуживание ребенка (одевание, причесывание).
Мышечные контрактуры, трофические нарушения приводят к костным изменениям. Они развиваются уже после 8—12 мес и с возрастом становятся более выраженными. Рентгенологически находят замедление окостенения, остеопороз, гипоплазию плечевой кости,
деформацию акромиального отростки, укорочение шейки лопатки, сморщивание суставной сумки. Отмечен параллелизм между костными изменениями и степенью пареза.
Диагноз акушерских парезов обычно стаится уже при первом осмотре на основании характерных клинических проявлений и не представляет трудностей. Уточнить локализацию повреждения помогают ЭНМГ-исследования. Обнаружение залпом фаецнкуляций свидетельствует о вовлечении в патологический процесс спинного мозга или корешков. Снижение скорости распространении побуждения по периферическим нервам указывает на их поражение.
Дифференциальный диагноз акушерских парезов необходимо проводить с переломом ключицы, псевдопараличом Парри, полиомиелитом, остеомиелитом и врожденной гемигипоплазией.
Перелом ключицы ограничивает движения в плечевом суставе при о тсутствии патологической установки руки, синдрома Бернара-Горнера и других симптомов акушерских парезов. Крепитация в области перелома и пальпаторное определение отломков свидетельствуют о переломе ключицы.
Псевдопаралич Парро связан с врожденным изменением костей (сифилитические остеохондриты), характеризующимся рассасыванием эпифизов в области локтевого, лучезапястного, реже плечевого суставов. Клинически определяют припухлость суставов, крепитацию, болезненность при пальпации, пассивных движениях в суставах, поэтому возникает так называемый рефлекторный вялый парез руки. При нем отсутствуют типичные клинические синдромы, характерные для акушерского пареза.
Врожденный полиомиелит в отличие от акушерского пареза характе-ризуется распространенными вялыми парезами, причем ноги страдают чаше и в большей степени, чем руки. При полиомиелите иногда наблю-даются бульбарные расстройства. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологическая обстановка и серологические исследования.
Остеомиелит у новорожденных наряду с ограничением движений в руке характеризуется припухлостью, отеком, болезненностью, повышением температуры, воспалительными изменениями формулы крови, иногда специфическими признаками на рентгенограмме.
Врожденная гемигипоплазия проявляется недоразвитием одной стороны тела. Мышечные атрофии, гипотония не сопровождаются порочной установкой руки и часто сочетаются с черепно-лицевой асимметрией.
Лечение акушерских парезов должно быть ранним, комплексным и непрерывным на всех возрастных этапах. Оно включает ортопедические укладки (лечение положением) для профилактики мышечных контрактур, лечебную гимнастику и массаж, физиотерапию, медикаментозную терапию.
Наиболее тяжелым осложнением акушерских параличей является раннее развитие мышечных контрактур, фиксирующих руку в порочном положении. Поэтому их профилактика должна начинаться уже в родиль-ном доме. Для этой цели используют отводящие шины. Паретичную руку укладывают в положение отведения плеча под прямым утлом, наружной ротации, сгибания в локтевом суставе под углом на 100—110°, супинации предплечья. Кисть фиксируют лонгетой в тыльном сгибании. Отведение плеча не следует сразу делать под прямым углом, так как это вызывает у ребенка болевую реакцию. Угол отведения плеча первоначально должен оставлять 60-70°, постепенно его доводят до 90°. Таким же образом постеп
енно увеличивают наружную ротацию плеча, супинацию предплечья и сгибание в локтевом суставе.
С первых недель жизни ребенка в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать гимнастику и массаж. Лечебная гимнастика при акушерских парезах должна быть индивидуальной в зависимости от типа пареза, стадии заболевания и возраста ребенка. Индивидуальные комплексы разрабатывают невролог и врач ЛФК с учетом патогенеза двигательных нарушений. Лечебная гимнастика в период новорожденности носит преимущественно пассивный характер, затем постепенно включаются элементы активности ребенка. В играх, как и при пассивных движениях, необходимо тренировать отведение, наружную ротацию, супинацию, поднимание руки выше горизонтального уровня, отведение ее назад.
Физиотерапевтическое лечение включает электрофорез антихоли- нэстеразных препаратов (галантамин, прозерин), средств, улучшающих кровоток в вертебробазилярной системе (эуфиллин), веществ рассасывающего действия (калия йодид). Широко применяют тепловые процедуры: аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания. Их удобно делать в домашних условиях, за 30-40 мин до лечебной гимнастики. Начиная с 9-10-го мес детям можно назначать электростимуляцию пораженных групп мышц и соответствующих сегментов спинного мозга.
Медикаментозная терапия включает витамины группы В с периода новорожденности; несколько позже назначают прозерин, дибазол.
Профилактика акушерских параличей — это рациональное ведение родов и совершенствование акушерской техники.
Парез диафрагмы
Парез диафрагмы развивается при травме диафрагмального нерва, (\-С5 сегментов спинного мозга или соответствующих корешков. Ьынает изолированным, но может сочетаться с верхним парезом или тотальным параличом руки. При левостороннем верхнем парезе чаще флнмируется диафрагмальный нерв, так как слева он отделен от плечевого сплетения лишь передней лестничной мышцей, а справа более чащищен. Для пареза характерны дыхательные расстройства: одышка. учащенное нерегулярное дыхание, приступы цианоза. Грудная клетка асимметрична, более выпукла на стороне пареза, брюшная стенка западает на вдохе и выпячивается на выдохе (парадоксальное дыхание). При аускультации на стороне пареза дыхание ослаблено, иногда прослушиваются единичные хрипы в верхних отделах легких. И период новорожденности и у грудных детей парез диафрагмы может способствовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы не всегда иыражен клинически и обнаруживается лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на стороне поражения стоит высоко и малоподвижен.
Для лечения показана активная лечебная гимнастика с акцентом на дыхательных упражнениях. Медикаментозная терапия включает нитамины группы В, антихолинэстеразные препараты, сосудистые средства. На всех этапах лечения необходимо проводить профилактику респираторной инфекции.
Повреждение лицевого нерва
Повреждение лицевого нерва возникает при травматическом повреждении периферических ветвей нерва у места выхода из шилосос- цеиидного отверстия вследствие длительного стояния головки в родо- 1И.1Х путях, прижатия ее к костям таза матери, сдавления щипцами, кровоизлияния в ствол нерва или продолговатый мозг. Описаны трав-матические парезы лицевого нерва, возникшие в результате перелома височной кости в области сосцевидного отростка. Парезы чаще бывают односторонними и проявляются сразу после рождения. Во время Крика новорожденного выявляется четкая асимметрия липа, глазная щель на стороне поражения полностью не закрывается, лоб не наморщивается, носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Паралич периферических мышц затрудняет сосание, молоко вытекает изо рта.
Поисковый рефлекс на стороне пареза угнетен. При поглаживании в области угла рта в сторону раздражителя поворачивается только голова, а угол рта остается неподвижным.
Травматические повреждения лицевого нерва следует дифференцировать с врожденной ядерной аплазией (синдром Мебиуса). Повреждение лицевого нерва при аплазии бывает двусторонним и в большинстве случаев сочетается с поражением других черепномоз-говых нервов. Для дифференциальной диагностики можно также использовать электромиографию. При травматическом парезе после Ю-го дня появляются фибрилляции и улучшается проводимость нерва. При врожденной аплазии ядер динамики биоэлектрических потенциалов на электромиограмме нет.
Периферические парезы травматического характера имеют тенденцию к быстрому восстановле
нию иногда без специфического лечения. При более выраженных изменениях проводят лечение аппликациями озокерита, парафина. Медикаментозная терапия включает тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, дибазол.
Повреждение других периферических нервов
Повреждение лучевого нерва наблюдается при переломе плеча, некрозе подкожно-жирового слоя на руках. Клиническая картина характеризуется ограничением или полным отсутствием тыльного сгибания кисти и пальцев, невозможностью отведения большого пальца. Прогноз благоприятный: восстановление наступает в течение
3 нед.
Повреждение седалищного нерва возникает в результате его травмы при внутримышечных инъекциях в ягодичную область или введении аналептиков и кальция хлорида в пупочную артерию новорожденным с последующим тромбозом ягодичной артерии. В таких случаях могут образоваться ишемические некрозы в области ягодиц. Мышечный тонус в ноге снижен, выражена атрофия мышц ягодицы, бедра и голени, ахиллов рефлекс отсутствует, стопа свисает, движения пальцев ограничены. Восстановление функции медленное — в течение нескольких лет.
Повреждение запирательного нерва у новорожденных и детей раннего возраста встречается редко. Он может быть следствием родовой травмы, а также результатом чрезмерного отведения бедер ребенка в матке. После рождения ноги отведены, ротированы кнаружи и согнуты в коленных суставах, мышечный тонус снижен. Прогноз благоприятный.

Источник: http://bib.social/pediatriya_1044/akusherskie-parezyi-paralichi-89770.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *